全面优化资源配置持续深化三医协同江宁区探索建设整合型医疗卫生服务体系

南京市江宁区坚持问题导向积极探索创新发展新实践，重点通过“四个转变”全面构建整合型医疗卫生服务体系，推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，为群众提供更加优质高效、连续协同的卫生健康服务。

搭建联动网络 推动协作模式由“单打一”向“组合拳”转变

区域三级医院、二级医院、基层社区卫生服务中心依据各自功能定位在保障人民群众健康中发挥着独特作用，但相互协同融合还存在一定的空白区、断档区，给群众连续快捷就医带来诸多不便，最突出的是群众对一些基层医疗卫生机构的专业水平还不够信任，分级诊疗难以彻底落实。为此，通过构建“一纵一横”两套联动网络，汇聚合力打通区域医疗协作堵点。

聚焦“共建”，“纵向到底”强基层。采取紧密型区域医共体、专科联盟和远程医疗协作网络等形式，结合三级医院专科优势和基层各单位业务需求，发挥三级医院牵引带动作用，强化对基层医疗卫生机构能力提升的精准帮扶和辐射指导。全区3家三级医院和23家社区卫生服务中心采取“一对一”为主、“多对一”为辅的形式结对共建，组建3组紧密型医共体和血透、影像、心电、精神卫生、消毒供应、临床检验6大专科联盟。江宁区在2018年就率先在全省建设了基层血透中心，目前已建成6个基层血透中心总计59张床位，为基层血透患者带来了极大的就医便利。2024年12月在全市率先启动区医共体运营发展中心实体运行，全面推进医共体内部统筹发展和质效考核，全区医疗机构同质化管理进入快车道。

聚焦“共享”，“横向到边”兜网底。江宁区1563平方千米，常住人口198.52万人，有10个街道、145个社区、71个村，地域广阔，城乡二元结构明显，医疗卫生服务全面供给压力较大。为更好满足农村居民日益增长的健康需求，根据地缘关系、人口分布、群众就医需求等因素，因地制宜规划建设5家农村区域性医疗卫生中心，并横向辐射帮扶周边社区卫生服务中心及站点。按照统筹规划、错位发展、特色优先的原则，加强消化内镜等十大功能中心建设，试点建设“外科诊疗中心”“基层急救中心”，让群众在家门口就能接受简单的外科手术、胃肠镜检查、急诊急救等卫生健康服务。

拓展衔接平台 推动诊疗服务由“碎片化”向“一体化”转变

区域诊疗服务“一体化”一直是基层群众期待解决的重点难题。为此，江宁区重点在就医资源分配、处方流转审核、诊前诊中诊后服务等方面打通制度“关卡”，让公立医院“让利”于基层、“衔接”上基层，多维度推动优质资源均衡化。

就医资源分配“全面下沉”。针对基层群众到大医院就诊排队挂号、住院难的问题，区域内公立医疗机构提前14天向基层医疗机构家庭医生开放总量比例不低于30%的门诊号源，向基层开放大型医疗设备预约检查和预约住院服务，并及时将病情稳定患者转到基层医疗卫生机构治疗康复，实现优质医疗资源高效统筹利用。上级医院还通过派驻专家、在基层医疗机构建设联合病房、联合门诊、现场或远程查房等方式指导基层医疗机构规范诊疗，每年安排不少于500万元专项资金用于专家下基层、联合病房等建设。

处方流转审核“提级把关”。在区医共体运营发展中心搭建区域审方中心，将智慧化审方理念、系统、工具平移到基层医疗卫生机构，依托3家公立医院组建审方药师团队，对医共体内成员单位开具的处方进行“系统+人工”双重前置审核，实现“基层医师开处方，区级医院药师来把关”；关注基层需求，建设医共体中心药房，落实慢性病长处方制度，推进以慢病为主的上下级医疗机构用药目录衔接；制定《江宁区医共体统一用药目录管理暂行规定》，组建运行了医共体药品供应统一管理云平台，完善以临床诊疗需求为导向的药品配备方案。

诊前诊中诊后服务“联动改进”。通过完善双向转诊机制、升级分级诊疗平台，进一步畅通双向转诊通道，让基层医疗机构更快预约到上级医院的号源和床位，让上级医院向基层医疗机构更精准转移延续治疗患者；基层医疗机构持续强化“接诊分诊中心”建设，积极打造“阵地一站式健康服务中心”和以健康服务团队为主的“移动一站式健康服务中心” ，更好地提高服务便捷度；区内综合医院通过流程改造、信息化升级，推行住院患者不出病区即可完成心电图检查、门诊一次挂号管三天、临床检验数据共享互认、医保码全场景使用、门诊病历自助打印等服务模式，全方位改善患者就医体验。

前移预防关口 推动健康管理由“治已病”向“治未病”转变

随着人口老龄化程度逐步加深，慢性疾病发病人数不断增加，以江宁区为例，全区高血压、糖尿病管理人群2022年13.8万人、2023年17万人、2024年21万人，慢性病防治形势不容乐观。为此，江宁区采取前移健康服务关口，强化联防联控、群防群控，创新医防协同、医防融合机制，实现“防-筛-诊-治-管-康”全生命周期主动健康管理。

“联防联控+”，传染病防控规范化。加强医疗卫生机构公共卫生科建设，推开疾控监督员试点工作，促进疾病预防控制中心与医疗机构深度协作，2024年11月区疾控中心已向3家区内公立医院派驻了疾控监督员，切实打通疾控监督管理“最后一公里”。优化医疗机构与疾控机构之间信息交互，用好传染病智能监测预警前置软件，健全多点触发监测预警系统，江宁医院在全省首家正式运行传染病智能监测预警前置软件，实现医疗机构传染病数据自动化采集和实时传输。整合完善疾控机构职能设置，加大疫情防控和卫生健康行政执法力度，建立社区疾病预防控制片区责任制，每季度开展疾控分片督导检查，通过现场反馈助推疾控工作末端落实。

“设施设备+”，基层建设智能化。2020年以来，根据医疗卫生服务需求，累计投入26899万元对8个基层医疗卫生机构、60个卫生站点进行新改扩建，基层硬件服务条件明显改善，2024年底18家78.3%社区卫生服务中心达到了优质服务基层行国家推荐标准，居于全省全国前列；2025年计划投入3000万元为社区医院、农村区域性医疗卫生中心配齐CT、彩超、胃肠镜等设备，为所有社区卫生服务中心配齐高血压靶器官损害、糖尿病并发症筛查基本设备，全面提升基层常见病、慢性病及其并发症筛查能力；强化大型医疗设备统筹使用调配力度，根据单位业务开展需要在全区范围内给予优先调配保障，更好发挥大型设备使用效能。

“融合结合+”，医养防治系统化。试点建设由牵头医院成立常见病专病小组，依托家医团队，实施健康随访和筛查，统筹管理，做到早发现、早预防、早治疗。按照统一接口标准全面统筹区内各级医疗机构体检数据，利用大数据筛查常见病、慢性病高危人群，跟进强化健康管理。优化升级慢病健康管理板块，将高血压、糖尿病的处方分为两大模块，分别从就医指导、健教处方给予针对性意见。为居民医保糖尿病患者提供免费服药和检查，糖尿病患者依从性不断提高，并发症、致残率、死亡率明显降低，2024年底全区有1.8万人享受免费服药政策，总费用约1800万元。基层社区卫生服务中心新改扩建将医养结合纳入统一规划；现有社区卫生服务中心具备开展养老服务条件的，按照医养结合需要进行改造；所有社区卫生服务中心与附近养老机构开展签约合作，为养老机构老人开展常态化健康服务、开通医疗救治绿色通道。在全市率先建成2家社区医院自建自营医养结合中心，基层医疗机构与养老机构医养结合服务签约率100%。同时，注重做真做实家庭医生签约服务，将家医签约服务真实性与经费挂钩，采取全专融合家庭医生签约、推开家庭医生社区公示制度等举措，常态开展“健康江宁基层行”城乡巡回诊疗，为群众提供家门口的医防融合服务。

优化激励机制 推动保障支撑由“粗放型”向“集约型”转变

建设整合型医疗卫生服务体系离不开信息化、财政投入、医保政策和人才建设等保障支撑，将各项保障支撑要素最大限度地有机整合，才能充分发挥聚合效应，推动医疗服务水平更加精准高效。

强化数字信息赋能。加强全民健康信息平台建设，推动标准化数据采集、汇聚、治理和应用，2019年通过了全国医疗健康信息互联互通标准化成熟度五级乙等测评，在全省率先开通基层互联网诊疗平台，为慢病患者复诊提供便利；搭建了智慧中医赋能基层云平台，推开互联网医院线上药品配送、医保线上支付，被国家中医药管理局列为中医药特色信息系统研究及推广项目，2024年线上开具处方2.5万张、调配药剂18万贴、总费用566.23万元；利用信息平台采集慢病等重点人群数据，实现工作量自动统计、逻辑性推理、规范性确认自动筛选，规范项目服务记录，方便随机提取平台数据开展真实性督查。

提高财务管理质效。规范运行基层医疗机构财务核算管理中心，对基层医疗机构取消财政“收支两条线”管理，推行财政经费定向补助、收支结余统筹使用，初步实现基层医疗机构业财融合的内部控制体系，进一步提高基层经费统筹使用效能；按照集约高效的思路从源头强化系统统筹采购力度，修订完善《江宁区卫健委政府采购管理办法》，将CT维保、外送检验服务等纳入统一招标采购，每年可节约采购资金约250万元；针对近年来卫健单位新改扩建项目较多的实际，出台《江宁区卫健委工程建设项目全过程管理办法》，落实工程建设全生命周期管理，精准提高工程建设资金使用效能。

实行医保差异化支付政策。充分兼顾患者需求和医保基金使用政策要求，探索差异化支付方式改革。落实DRG/DIP病种目录，推动同一病种区内按统一支付标准结算；对基层首诊和双向转诊的患者，住院起付线实行累计计算；健全符合中医药特点的医保支付方式；推进按人头付费、按床日付费试点；根据医共体内基层医疗机构前三年门诊慢病人群签约、用药、检查、治疗等数据，按照“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”基本原则，实现“控基金”和“提质量”双目标；对高血压、糖尿病、脑卒中等重点慢性病和常见病，将试点推行“总额包干、结余留用、合理超支分担”支付方式；完善医疗服务价格动态调整机制，着眼群众期盼和临床实际需要的医保支付政策改革不断深化。

建好用好基层卫生人才队伍。为更好解决基层招人难留人难矛盾，将社区医院、农村区域性医疗卫生中心高级岗位比例参照一级医院标准设定，更好增强基层岗位吸引力；为简化紧缺专业人员的招聘程序，近两年探索以应届毕业生在校成绩作为招聘笔试成绩直接开展校园面试招聘工作，多次到省内、山东、安徽、甘肃等医学院校进行校园推介，打通了人才引进快速通道；为持续提升基层卫生人员专业能力，分别在东片西片建成1个基层卫生人员实训基地，采取线上线下相结合的方式开展常见病等基层适宜卫生技术培训；针对个别基层单位卫生技术人才短缺问题，按照“区管街用”模式对全区医疗卫生人才进行统筹管理分配，最大限度地发挥人才使用效能。目前，人才引进和培养使用方式更加多元高效，全区医疗卫生服务高质量发展的基础不断夯实、活力不断迸发。

下一步，江宁区将更加注重内涵、质量、效率，全面整合配置优质医疗资源，发挥公立医院辐射带动作用，促进基层医疗机构规范化、同质化管理，持续深化基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以医疗卫生资源“互通共建”实现健康管理服务“互融共享”，更好地满足人民群众多层次、多样化医疗卫生服务需求。